דיקור למיגרנות – עדכונים מחזית המחקר

בשנים האחרונות מקומו של הדיקור כטיפול מניעתי במיגרנות הולך ומתבסס בהקהילה המדעית. גופים גדולים ומשמעותיים כמו ארגון הבריאות האמריקאי (NIH), ארגון הבריאות האנגלי (NHS) והמכון הלאומי לבריאות ולמצוינות בטיפול (NICE) הביעו את תמיכתם בדיקור כטיפול מניעתי למיגרנות.­מחקרים חדשים בתחום עשויים לתת כלים פרקטיים לקליניקה [1,2,3,4].

ב20 בפברואר, 2017, פורסמה בכתב העת JAMA Internal Medicine עבודתם של Ling Zhao וחבריו שעסקה בטיפול במיגרנה באמצעות דיקור, כטיפול מניעתי וכטיפול בהתקף אקוטי. העבודה כללה 245 משתתפים שחולקו ל3 קבוצות מחקר - קבוצת דיקור אמתי, קבוצת דיקור מדומה וקבוצת המתנה שלא קיבלה טיפול.

המשתתפים מקבוצות הטיפול טופלו במשך 4 שבועות בתדירות של 5 פעמים בשבוע, ולאחר מכן השתתפו במעקב למשך 20 שבועות נוספים בו נשאלו לשכיחות הופעת המיגרנה. החוקרים מדדו את שכיחות המיגרנות, את עצמתן ואת שכיחות נטילת משככי הכאבים לאורך תקופת המחקר בקרב כל משתתפי המחקר.

תוצאות המחקר הראו כי השינוי בתדירות המיגרנות היה משמעותי בקבוצת הדיקור האמתי לעומת שתי הקבוצות האחרות. תכיפות כאבי הראש הופחתה בממוצע מ5.9 התקפים ל1.8 התקפים בחודש שלאחר הטיפול ועם תום 24 שבועות המחקר השפעה זו הופחתה אף עד ל2.1 התקפים בחודש. לעומת זאת בקרב קבוצת הדיקור המדומה התרחשה הפחתה של מ6 התקפים לחודש ל3.3 וירידה נוספת של 3.1 עד תום תקופת המעקב, ובקבוצת ההמתנה הפחתה של מ6 ל4.4, ובתום תקופת המעקב ירידה הדרגתית ל3.8.

פרט לממוצע ההתקפים לחודש, טווח השונות (Standardized difference, SD ) בין משתתפי הקבוצה, היה הקטן ביותר בקבוצת הדיקור האמתי. נתון המחזק את עצמת הטענה שהשפעתו הספציפית של הדיקור האמתי אחראית לשיפור במצבם של המשתתפים ולא גורמים אקראיים אחרים.

עצמת הכאב נמדדה על ידי שאלון הערכת כאב סובייקטיבי (VAS – Visual Analogue Scale). בקרב קבוצת הדיקור האמתי עצמת הכאב הופחתה בממוצע מ- 5.7/10 עד 3.2/10 בתום המחקר לעומת הפחתה של 5.6 עד 4.2 בקבוצת הדיקור המדומה.

נוסף לכך, המחקר מצא כי דיקור אמתי מוביל להפחתה בצריכת משככי כאבים. משתתפי קבוצת הדיקור האמתי דיווחו על הפחתה בשימוש במשככי כאבים בממוצע מ 36 פעמים בחודש עד 3 פעמים בחודש בתום תקופת הטיפול, ו5 פעמים בתום תקופת המעקב. בקרב משתתפי קבוצת הדיקור המדומה דווח על הפחתה בכמות מ 24 עד 4 כדורים בחודש בתום תקופת הטיפול, ועליה ל7 בתום תקופת המעקב, ובקרב משתתפי קבוצת ההמתנה מ 29 ל13 עד תום הטיפול, ועליה ל19 בתום תקופת המעקב [5].

השוואה עם עבודות נוספות

ניתן להשוות בין עבודתו של Zhao לבין אוסף עבודות שעסקו בנושא והוצגו בסקירה שבוצעה על ידי החוקר Linde K וחבריו ופורסמה בינואר 2016 על ידי ארגון קוקריין (ארגון ללא מטרות רווח המייצר סקירות מחקר בתחומי הרפואה).

Linde סקר 22 ניסויים קליניים מבוקרים, שכללו סך של 4985 משתתפים שחולקו לקבוצות דיקור אמתי ודיקור מדומה וטופלו בתדירות שנעה בין 12 ל16 פעם בחודש. בקבוצת ניסויים אלה משתתפי קבוצת הדיקור האמתי זכו להפחתה של 51% בתדירות המיגרנות לעומת 41% בקרב משתתפי קבוצת הדיקור המדומה, הבדל הנחשב ללא משמעותי בקרב הקהילה המדעית. תוצאות עבודתו שלZhao הציגו הפחתה של 69%~ בקבוצת הדיקור האמתי לעומת 45%~ בקבוצת הדיקור המדומה.

הבדלים ניכרים אלה בין תוצאות העבודות נובעים ככל הנראה מפערים בתדירויות הטיפולים, דבר המרמז על תלות בין השפעת הטיפול למינון הטיפולים.

שאלת הפלסבו

אפקט הפלסבו הוא תגובה פיזיולוגית ממשית המזרזת תהליכי ריפוי ומתקיימת בתגובה לציפייה חיובית מתוצאות טיפול מסוים. אפקט הפלסבו ניתן לבידוד במחקרים בעלי סמיות כפולה, כלומר, כאשר הן המטפל והן המטופל לא יודעים האם הטיפול הניתן אמתי או מזויף [6].

בעולם המחקר המדעי נהוג ואף כדאי לבחון מחקרים חדשים מנקודת מבט ביקורתית, שכן ככל שהמחקר מספק תשובות טובות יותר לשאלות קשות, עוצמתו נחשבת לגבוהה יותר וכך גם אמינותו. במאמר ביקורת שעסק בפירוש תוצאות המחקר ונכתב על ידי Amy A. Gelfand עלתה טענה כי המחקר אינו מבטל באופן מושלם את ייתכנות אפקט הפלסבו.

מאחר ושפת גופו של המטפל משפיעה על שכנוע המטופל בנוגע להטבה שישיג מהטיפול, תגובה שלא ניתנת לביטול כל עוד המטפל יודע לאיזה קבוצת טיפול משתייך. בעיה זו ניתנת לפתרון על ידי הכשרת מטפלים לצורכי מחקר ובאופן ספציפי לקבוצה שאליה משתייכים ומבלי שיידעו לאיזו קבוצה משתייכים, אולם פתרון זה בא על חשבון מקצוענותו הפרקטית של המטפל במציאת נקודת הדיקור, דבר שעלול לפגוע גם הוא בתוצאות המחקר.

טענת הפלסבו עולה מול כל מחקר הבודק טיפול רפואי שאינו פרמקולוגי לרבות טיפול ניתוחי, טיפול פיזיותרפי ועד טיפולי זריקה תרופתית הניתנת כמניעה למטופלים הסובלים ממיגרנה בשם אונבוטולינום [7].

התמודדות עם טענה זו מתבצעת על ידי הגדלת גודל מדגם, השוואה עם מחקרים דומים בתחומי טיפול שונים דומים וכן על ידי חקר מנגנון הפעולה של הדיקור במקרה הספציפי.

באשר למגרנה, יש להבין כיצד מתרחשת ולאחר מכן לבחון את השפעת הדיקור על אותם גורמים ביולוגים.

למיגרנה מספר גורמים פיזיולוגים המובילים לוואזודיליטציהתוך קרניאלית, המתרחשת כחלק ממנגנון דלקתי, במסגרתו תתאי חיסון מפרישים חנקן חמצני (NO) הנקשר לקולטנים בדפנות כלי הדם, הגורים להרפייתם והתרחבותם. התרחבות כלי הדם יוצרת לחץ הגורם לכאב [8].

במחקר שנערך באוקטובר 2014, ובדק את השפעתו של הדיקור על רמות NO בדם בקרב 22 משתתפים שסובלים ממיגרנה, נמצא כי לאחר 5 טיפולי דיקור רמת הNO הופחתה עד 33% [9]

המחקר אינו איכותי מספיק בכדי לשכנע מאחר וגודל הדגימה קטן ולא התקיימה בקרת פלסבו. אולם, כפי שראינו בשבועות הקודמים, ממצאיו אינם מהווים תקדים להשפעתו האנטי דלקתית של הדיקור וכן ניתן להסתמך עליו בזהירות רבה כראייה חלשה המזמינה בדיקות נוספות.

מסקנות קליניות

< >מצב המטופל עשוי להשתפר לא מעט רק מעצם היותו נתון למעכב שבועי.הגעה ל-de-qi (תחושה של זרם, עקצוץ או לחץ) ובחירת נקודות נכונה תשפר את תוצאות הטיפול עד הפחתה נוספת של 1.5 התקפים בחודש.השפעת הטיפול עשויה להמשך עד חצי שנה לאחר הפסקתו.תוצאות הטיפול תלויות מינון, ובתדירות טיפולים מקסימלית ניתן להגיע להפחתה של 69% בתדירות המיגרנות בהשוואה לנקודת הפתיחה, ולהפחתה של 50% בעצמת הכאב.Dip.CM

מקורות:

1. NIH Consensus Conference. Acupuncture. JAMA. 1998;280(17):1518-1524. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9809733. Accessed March 16, 2017.

2. Choices N. Migraine - Treatment - NHS Choices. http://www.nhs.uk/Conditions/Migraine/Pages/Treatment.aspx. Accessed March 16, 2017.

3. Choices N. Acupuncture - NHS Choices. http://www.nhs.uk/conditions/Acupuncture/Pages/Introduction.aspx. Accessed March 16, 2017.

4. Acupuncture: In Depth | NCCIH. https://nccih.nih.gov/health/acupuncture/introduction. Accessed March 16, 2017.

5. Zhao L, Chen J, Li Y, et al. The Long-term Effect of Acupuncture for Migraine Prophylaxis. JAMA Intern Med. February 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2016.9378.

6. Brown WA. Expectation, the placebo effect and the response to treatment. R I Med J (2013). 2015;98(5):19-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25938400. Accessed March 19, 2017.

7. Gelfand AA, S S, P T-H, DW D, M R. Acupuncture for Migraine Prevention. JAMA Intern Med. 2017;28(5):484-495. doi:10.1001/jamainternmed.2016.9404.

8. Burstein R, Noseda R, Borsook D. Migraine: multiple processes, complex pathophysiology. J Neurosci. 2015;35(17):6619-6629. doi:10.1523/JNEUROSCI.0373-15.2015.

9. Gündüztepe Y, Mit S, Geçioglu E, et al. The Impact of Acupuncture Treatment on Nitric Oxide (NO) in Migraine Patients. Acupunct Electrother Res. 2014;39(3):275-283. doi:10.3727/036012914X14109544776178.

10. Fricchione G, Stefano GB. Placebo neural systems: nitric oxide, morphine and the dopamine brain reward and motivation circuitries. Med Sci Monit. 2005;11(5):MS54-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15874901. Accessed March 19, 2017.